Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

datum napište ve formátu DD.MM.YYYY
Preference umístění: *
zaškrtněte jednu nebo více možností

Odesláním formuláře souhlasím s uchováním a aktualizací výše uvedených osobních údajů po dobu trvání mého zájmu o přijetí a poskytování služeb v pobytových zařízeních Charity Český Těšín.

Odesláním formuláře potvrzuji pravdivost výše uvedených údajů a vážnost zájmu o zajištění služby.

Ochrana proti SPAMu: opište kontrolní číslo. Jestliže číslo nemůžete přečíst, obnovte obrázek. CAPTCHA